Il Diabete Mellito tipo 1 è una patologia cronico-degenerativa e come tale richiede una gestione responsabile e continuativa da parte di chi ne è affetto. L’incidenza di questa patologia è in aumento nel mondo e rappresenta attualmente la più frequente malattia endocrina dell’età pediatrica.
Nonostante le innovazioni in campo farmaceutico e tecnologico, la terapia nutrizionale continua a rappresentare uno dei cardini nel trattamento del diabete mellito, in particolare l’utilizzo della conta dei carboidrati permette una maggiore variabilità e libertà di scelta degli alimenti determinando anche un migliore controllo glicemico.
Il Diabete Tipo 1
Il Diabete tipo 1 è caratterizzato da un aumento del glucosio nel sangue in risposta alla deficienza di un ormone, l'insulina, essenziale per il trasferimento del glucosio dal sangue ai tessuti. L'insulina è un ormone naturale secreto dalle β -cellule delle isole di Langerhans nel pancreas, in risposta ad aumentati livelli di glucosio nel sangue. Agisce riducendo i livelli ematici di glucosio e favorendone il trasporto e l'ingresso all'interno delle cellule del muscolo e degli altri tessuti.
Una deficienza di insulina può essere il risultato di una produzione inadeguata di questo ormone o di una resistenza dei tessuti alla sua azione. Se l'azione dell'insulina non è sufficiente, i livelli di glucosio nel sangue diventano abnormemente elevati (situazione denominata iperglicemia), e se questi livelli superano la soglia di assorbimento renale, lo zucchero passa nelle urine (glicosuria). Parallelamente, l'effettiva mancanza di glucosio come substrato energetico a livello cellulare comporta che l'organismo è obbligato ad utilizzare i propri depositi di grasso e, se necessario, di tessuto muscolare come fonte alternativa di energia. La combinazione di questi fattori è responsabile della classica sintomatologia del diabete: eccessiva produzione di urina (poliuria), molta sete (polidipsia) e inspiegabile perdita di peso.
Il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune caratterizzata dalla selettiva distruzione delle cellule β del pancreas, causata dalla produzione di alcuni auto-anticorpi e dalla aggressione di linfociti citotossici. La perdita della massa β-cellulare induce parallelamente progressiva riduzione della produzione di insulina, aumento della glicemia e conseguente dipendenza dalla somministrazione esogena di insulina e rischio di complicanze a breve e lungo termine.
Il diabete in età pediatrica esordisce frequentemente con chetoacidosi (DKA), un evento spesso drammatico e potenzialmente letale.
Fattori di rischio
Come altre malattie autoimmuni, il diabete di tipo 1 è una patologia multifattoriale in cui, a un background di predisposizione genetica si associa un evento scatenante in grado di superare la tolleranza periferica, con promozione di meccanismi autoimmunitari come l’attivazione di linfociti autoreattivi.
Nelle prime fasi quest’attività autoimmunitaria, pur non essendo clinicamente individuabile, è dimostrata dalla presenza di autoanticorpi diretti contro alcuni antigeni β-cellulari. Con il progredire della risposta autoimmune si determina la distruzione completa delle β-cellule e la comparsa dell’iperglicemia.
Gli elementi coinvolti nell’eziopatogenesi del diabete di tipo 1 comprendono fattori genetici legati alla predisposizione genetica, fattori ambientali e sistema immunitario. Diversi studi hanno inoltre confermato l’associazione tra l’inserimento precoce di proteine del latte vaccino e aumentata incidenza di diabete di tipo 1.
La conta dei carboidrati (CHO)
Fino a pochi decenni fa, un soggetto diabetico era costretto ad avere un’alimentazione fissa che prevedeva di mangiare sempre la stessa quantità di carboidrati e, di conseguenza, aveva una dose fissa di insulina.
Fortunatamente questo schema rigido è ormai in disuso grazie all’innovazione in campo tecnologico e alle nuove frontiere nutrizionali. Difatti, attualmente il pensiero comune è quello di adeguare la terapia insulinica alle abitudini alimentari e allo stile di vita della persona con diabete, e non viceversa, anche perché non dimentichiamo che è una malattia il cui esordio avviene principalmente in età pediatrica.
Il conteggio dei carboidrati nasce per determinare la dose d’insulina necessaria a metabolizzare con precisione i carboidrati che compongono il pasto. Dosi di insulina maggiori alle necessità potrebbero causare ipoglicemia, mentre dosi insufficienti una condizione di iperglicemia
Nel mondo della diabetologia degli adulti la tecnica del calcolo dei CHO è ormai accettata e consolidata, in ambito pediatrico ci sono ancora ostacoli e false credenze che interpretano questo metodo sia come un modo per liberalizzare indiscriminatamente l’alimentazione, sia come un rigido sistema di calcoli che intrappolano la vita del bambino con diabete.
Il nutrizionista e il diabete tipo 1
La presenza di un team esperto costituito da endocrinologo, psicologo e nutrizionista è necessario per il paziente e la sua famiglia affinché venga compreso teoricamente e praticamente il metodo della conta dei CHO.
Il ruolo del Nutrizionista sarà quello di
1) far conoscere cosa sono i carboidrati, in quali alimenti sono contenuti, in quale quantità e come stimarli. Per poterlo fare si possono utilizzare:
- Specifiche App
- La lettura delle etichette, importante per il consumo di prodotti industriali.
- Bilancia, carta e panna. Un sistema semplicissimo ma che richiede una certa pratica.
2) educare allo scambio di diversi alimenti contenenti CHO, mantenendo costante l’apporto per singolo pasto: sarà quindi possibile variare la fonte dei CHO a seconda di gusti e preferenze.
3) individuare il rapporto insulina/CHO per adattare la terapia insulinica ai CHO introdotti con i pasti
Il nutrizionista dovrà aiutare il paziente a trovare i propri algoritmi per il calcolo dell’insulina, in base al diario alimentare, con la stima dei CHO assunti ai vari pasti, al fabbisogno insulinico totale giornaliero e ai singoli pasti, e all’autocontrollo glicemico (glicemie pre e 2 h postprandiali).
L’individuazione del rapporto insulina/CHO (I/C) può seguire il metodo empirico della regola del 500 (per analogo rapido) o del 450 (per insulina regolare) che consiste nel dividere 500 o 450 per il fabbisogno insulinico giornaliero per ottenere la quantità in grammi di CHO metabolizzati da 1 U di insulina.
In età pediatrica è indispensabile personalizzare la ricerca del rapporto I/C con lo studio del diario alimentare e glicemico del paziente che permette di individuare il dosaggio insulinico necessario a mantenere la glicemia entro gli obiettivi prefissati dopo un pasto a contenuto glicidico noto. Con questi dati si risale a ritroso alle quantità di insulina necessaria per utilizzare una quantità nota di grammi di CHO e si estrapola il rapporto I/C.
È possibile, inoltre, calcolare il fattore di sensibilità (FSI) che consiste nel dividere 1500 (insulina regolare) o 1800 (per analogo rapido) per la media del fabbisogno insulinico giornaliero dell’ultima settimana. È comunque dimostrato che l’utilizzo di algoritmi personalizzati per paziente permette di essere più accurati nella scelta delle dosi di insulina ottenendo un migliore controllo delle glicemie postprandiali.
Conclusioni
L’utilizzo del calcolo dei CHO in associazione a una terapia insulinica permette di avere una maggior libertà e flessibilità nelle scelte alimentari migliorando il compenso glicemico e la qualità della vita.
Questo è particolarmente importante nei bambini, dove le esigenze di ordine terapeutico devono conciliarsi con le esigenze di “omologazione” dei comportamenti alimentari del paziente con i comportamenti dei coetanei per ottenere la migliore compliance alla terapia.
Le caratteristiche del piano alimentare nei bambini diabetici non devono essere, quindi, molto lontane da quelle alle quali il paziente era già abituato prima dell’esordio della malattia e non devono differire in maniera determinante da quelle dei coetanei. Questo sarà possibile utilizzando il metodo della conta dei CHO che permetterà al bambino di affrontare serenamente la malattia senza perdere la spensieratezza tipica della sua età.
